DECLARAÇÃO SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO
E DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA

NOME DO REQUERENTE:
CPF
ENDEREÇO:
CIDADE:
ESTADO:
CEP:
DOC. IDENTIFICAÇÃO/ÓRG. EXPEDIDOR:
Declaro para fins de requerimento do Benefício Assistencial devido ao idoso e a pessoa com deficiência ( Lei nº 8.742/93) que o requerente acima qualificado:
Vive sozinho
Vive internado na (Instituição)

Convive sob o mesmo teto com as pessoas relacionadas abaixo:
REQUERENTE
1 - Nome
 
Nascimento
Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
DEMAIS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR
2 - Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
3 - Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
4 - Nome
Parentesco
Nascimento

Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT

Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
5 - Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
6 - Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
7 - Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
8 - Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional

 Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT
Rendimento Mensal
Existe comprovação
de rendimento?
Sim
Não
Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades no Código Penal Brasileiro, Artigos 171 e 299.
Local
Data



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ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL
Preencher quando o declarante for o Representante Legal
Nome
RG (Identidade)
Órgão Expedidor
CPF
Endereço
Cidade
CEP
Condição do Representante Legal

Pai Mãe Curador Tutor Procurador Diretor de Entidade Filantrópica