PROTOCOLO



PROPOSTA DE CONVÊNIO PARA IMPLANTAÇÃO DO POSTO PRISMA EMPRESA
RAZÃO SOCIAL
ENDEREÇO
CIDADE
ESTADO
Nº CNPJ
A pessoa jurídica em referência por seu representante legal abaixo assinado propõe a este Instituto a celebração do convênio para execução dos serviços assinalados:
1 PROCEDIMENTO DOS BENEFÍCIOS
A APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA B APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA D PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E UXÍLIO-RECLUSÃO F AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO H REALIZAÇÃO DE PERÍCIAS MÉDICAS
I AUXÍLIO-ACIDENTE      
2 PROCESSAMENTO E PAGAMENTO DOS BENEFÍCIOS
A APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA B APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA D PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E UXÍLIO-RECLUSÃO F AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO H REALIZAÇÃO DE PERÍCIAS MÉDICAS
3 RECOLHIMENTO DE IMPOSTO DE RENDA
A PELO INSS ( Automático ) B PELA EMPRESA
4 POSSUI INTERVENIENTE?
SIM NÃO
5 ÂMBITO DO CONVÊNIO
A NACIONAL B REGIONAL C LOCAL
O CONVÊNIO ORA PROPOSTO DEVERÁ ABRANGER AS DEPENDÊNCIAS DISCRIMINADAS NO VERSO E ATENDERÁ A
EMPREGADOS
TRATA-SE DA FORMAÇÃO DE " POOL" ?
SIM NÃO
LOCAL E DATA
CARIMBO




ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL E O ATO QUE O DESIGNOU

              
UNIDADES DA PROPONENTE ABRANGIDAS PELO CONVÊNIO
 ( Endereço, Telefone e Fax)
NÚMERO DE 
EMPREGADOS/
ASSOCIADOS
CGC
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO


A proposta deverá ser acompanhada dos seguintes elementos:
- Nome completo e cargo do representante legal que assinará o convênio
- Indicação dos empregados que executarão os serviços conveniados
- Relação dos médicos que realizarão os exames médico-periciais, quando o convênio incluir benefício por incapacidade
- Cópia do Ato constitutivo da proponente e última alteração
- Relação das empresas e CGC com quantitativo de funcionários que formarão o pool , quando for o caso
- Documentos comprobatórios da capacidade jurídica do representante legal da empresa que assinará o convênio
- Documentos comprobatórios de regularidade fiscal perante o INSS, FGTS, Fazenda Federal, Estadual e Municipal para todas as Unidades da Proponente.