REQUERIMENTO DE JUSTIFICAÇÃO ADMINISTRATIVA
NOME 
NACIONALIDADE  ESTADO CIVIL  PROFISSÃO 
Residente na   
na  qualidade  de  DEPENDENTE   SEGURADO   EMPRESA       vem requerer o processamento de 
uma Justificativa Administrativa, de acordo com as normas vigentes, para provar ( ou para provar subsidiariamente) que:

(utilizar no máximo 07 linhas)
Indica, as testemunhas abaixo relacionadas, e compromete-se a informá-las do dia, hora e local que forem designados, independentemente de intimação   
LOCAL   DATA    

 ASSINATURA DO REQUERENTE _________________________________

Rol de testemunhas - mínimo de 3 (três) e máximo de 6 (seis)
1) NOME 
ENDEREÇO COMPLETO
2) NOME 
ENDEREÇO COMPLETO
3) NOME 
ENDEREÇO COMPLETO
4) NOME 
ENDEREÇO COMPLETO
5) NOME 
ENDEREÇO COMPLETO
6) NOME 
ENDEREÇO COMPLETO
As testemunhas deverão comparecer ao INSS na
  no dia as horas


                                         ASSINATURA DO REQUERENTE ______________________________________________