SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO DE RESIDUO DE BENEFÍCIOS

A CARGO DO INSS

APS E/NB
ORGÃO PAGADOR DATA
RUBRICA E CARIMBO-CHEFE DA APS
Nome do requerente
Nacionalidade Estado civil
Identidade CPF
Residente na (Rua, Av, Praça, etc)
Bairro Estado
na qualidade de herdeiro do beneficiário (nome completo):
titular do benefício nº / ,falecido em // ,conforme comprova a Certidão de Óbito expedida pelo Cartório/Declaração Judicial expedida pelo juízo da Comarca de
vem solicitar como sucessor, o pagamento dos resíduos do benefício deixado pelo de cujus, na forma do artigo 165 de Decreto nº 3048/99.

Pelo Presente, assume inteira responsabilidade, pelo requerido, ou pela falta de veracidade do compromisso assumido, ficando obrigado à devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitando-se às penalidades previstas no art. 171, do Código Penal.
N. Termos  
P. Deferimento,
Local e Data
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Assinatura


CÓDIGO PENAL – ART. 171: Obter para sí ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuizo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.