TERMO DE RESPONSABILIDADE OL
NB E

NOME DO COMPROMISSANDO

ENDEREÇO

QUALIDADE

FINALIDADE

EVENTO A COMUNICAR

APOSENTADO
PENSIONISTA
CURADOR RECEBIMENTO DE BENEFÍCIO ÓBITO DO APOSENTADO
TUTOR RECEBIMENTO DE QUOTAS CASAMENTO DE DEPENDENTE
PROCURADOR DE SALÁRIO FAMÍLIA ÓBITO DE DEPENDENTE

BENEFICIÁRIOS

NOME QUALIDADE ESTADO CIVIL DATA NASCIMENTO
(dd/mm/aaa)








Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência dos eventos
assinalados para os beneficiários acima relacionados deverá ser comunicada ao INSS no prazo de 30
(trinta) dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão.

A falta do cumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar à devolução de importâncias
recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas no art. 171 do
Código Penal.
LOCAL E DATA
ASSINATURA ____________________________

CÓDIGO PENAL - ART 171 OBTER PARA SI OU PARA OUTREM, VANTAGEM ILICITA EM PREJUÍZO ALHEIO INDUZINDO OU MANTENDO ALGUÉM EM ERRO MEDIANTE ARTIFÍCIO, ARDIL OU QUALQUER OUTRO MEIO FRAUDULENTO.

IMPRESSÃO DIGITAL

DATA / /
ASSINATURA E Nº DO FUNCIONÁRIO _______________________________________
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